Aanmelden voor een cursus kan door dit inschrijfformulier,
ingevuld en ondertekend, te sturen naar:
    kreativiteitscentrum "de Brink"
    Postbus 135
    3860 AC   Nijkerk
U ontvangt dan zo spoedig mogelijk bericht.

---

Naam:	Kies.... Dhr. Mevr.
Adres:
Postc.:
Plaats:
tel.nr.:
E-mail:

Ik ben nu lid van "de Brink":

Nee. Ja.

Geboortedatum:

-

-

Ik geef mij op voor:
	Nr.		ad.€.
	Nr.		ad.€.

Ik machtig "de Brink" de door mij verschuldigd(e) cursusgeld(en) eenmalig af te schrijven van

mijn

bank giro

-rekening met nr.

.

Ik ga akkoord met de cursusvoorwaarden zoals vermeld op deze website en in het programmaboekje.

---

Ik geef mij tevens op als lid van kreativiteitscentrum "de Brink"

Nee Ja

Ik betaal de contributie ad €.12,50 per jaar. Bij automatische incasso krijgt u 20% korting.

Ik geef

geen wel

toestemming voor automatische incasso van de contributie.

Datum:

-

-

 

 

Handtekening: ____________________________

---

Klik op de knop AFDRUKKEN, plaats uw handtekening en stuur dit formulier op naar bovenstaand adres.